از سالیان قدیم جهت بهبود ارائه خدمات بهداشتی درمانی طرحهای متعدد در نقاط مختلف کشور اجرا گردید. این طرحها که هرچند در بهبود ارائه خدمات نقشی داشت ولی هرگز نتوانست تأثیر چندانی در کل کشور داشته باشد ولی نباید از نظر دور داشت که هر کدام از این ایدهها در محدوده جغرافیائی که اجرا گردید تاثیر مثبتی در بهبود خدمات بهداشتی درمانی مردمان آن منطقه گذاشت، ازجمله این طرحها میتوان به طرح تربیت بهدار (شهرستان مشهد) طرح سپاه بهداشت، تربیت بهدار روستا (کوار شیراز، شمیران، کتالیم تنکابن) طرح سلسله، طرح رضائیه (ارومیه فعلی) نام برد، که طرح آخری محور اصلی آن تربیت عوامل غیر پزشک بود که واحدهای ارائه کننده خدمات را خانه بهداشت و نیروهای زن شاغل را بهورز و نیروهای مردم را بهداشتیار مینامیدند هر کدام از این طرحها مشکلات خاص خود را داشت ولی طرح آخری را شاید بتوان الگویی جهت طرح توسعه شبکه درنظر گرفت ولی نباید از نظر دور داشت که طراحان، سیستم شبکههای بهداشتی درمانی، تلاش زیادی کردند تا با رفع نواقص متعددی که طرح رضائیه داشت، برنامهای را تدوین کنند که بتوان به کل کشور تسری داد و شاید با مطالعه طرح توسعه شبکه و طرح رضائیه بتوان گفت، ماهیت طرح نظام شبکههای بهداشتی درمانی چیز دیگری شد، تعیين مسیر طبیعی مردم جهت درنظر گرفتن واحدهای بهداشتی، بحث بومیبودن کادر کمکی، دسترسی زمانی مردم جهت رسانیدن به واحدهای بهداشتی، تعریف ردهها میانی (کاردانهای بهداشتی) حجم کار در ارائه خدمات ادغام یافته، تدوین استانداردهای تجهیزات هر کدام از واحدها، مدیریت واحدها (مراکز شهری و روستایی، مراکز بهداشت شهرستان) جهت پشتیبانی واحدهاي ارائه دهنده خدمت ازجمله موارد، تمایز طرح رضائیه و طرح توسعه شبکه ها میباشد. به هر حال استقرار شبکههای بهداشتی درمانی در شهرستانها از سال 1363 شروع شد و نتایج بسیار چشمگیری داشت ازجمله:

1. افزایش امید به زندگی 7/46 به 4/71 تا سال 82

2. کاهش نرخ رشد جمعیت از 9/3 به 2/1 تاسال 79

3. کاهش مرگ و میر کودکان زیر پنجسال براثر بیماریهای اسهالی و عفونت های تنفسی

4. کاهش میزان مرگ زنان باردار

5. افزایش پوشش واکسیناسیون

6. افزایش نسبت پزشک به جمعیت

نتایج فوق و یک سری نتایج دیگر نظام شبکههای بهداشتی درمانی بهورزان را جهانی کرد امّا این طرح در عمل با چالش هائی (علیرغم تمام دستاوردها) نیز روبرو هست که شاید موارد ذیل ازجمله این چالشها و تنگناها باشد:

· بازدید پزشکان و کارکنان رده میانی (کاردانان) نامنظم و اندک است البته هرچه به ردههای بالاتر در سطح کارشناسان مراکز بهداشت شهرستان و استان میرسد این بازدیدها کمترو کمتر میشود.

· بدلیل کمبود پزشک خصوصاً در مناطق محروم مراکز بهداشتی درمانی در اکثر مواقع فاقد پزشک است.

· مراقبتهای بهداشتی درمانی اقشار آسیبپذیر (مادران، کودکان) علیرغم افزایش چشمگیر کمیاز نظر کیفیت مطلوب نیست.

· ضعف در طراحی و اجرای سطحبندی خدمات سلامت و نظام ارجاع سبب شده است که بیماران ارجاعی به هنگام در بیمارستانها پذیرفته نشوند و سرگردان باشند.

· روستاهای اقماری خانه بهداشت مورد بیمهری قرار گرفته و مدتها امکان دارد توسط بهورزان روستایی اصلی بازدید نشوند.

· پزشکان مراکز بهداشتی درمانی درجائیکه نیاز به تکمیل خدمات ارائه شده توسط بهورزان دارد اقدام چندانی نمیکنند.

· مدیریت مراکز بهداشتی درمانی بسیار ضعیف عمل میکنند.

· فضاهای مناسب جهت ارائه خدمات بهداشتی درمانی در شهرها کم تر هست.

· خدمات بهداشتی درمانی در شهرها بصورت غیرفعال ارائه میشود که این ضعف در کلانشهرخیلی بیشتراز شهرهای کوچک است.

· شهرستان به عنوان مقیاس اداری، جغرافیائی، توسعه شبکه ها مورد توجه قرار گرفته است و این باعث شده است که یک شهرستان با 50هزار نفر جمعیت تقریباً همان امکاناتی را داشته باشد که یک شهرستان با 500هزارنفر، و این در کلانشهر به مراتب ناامید کنندهتر است.

مشکلات فوقالذکر، باعث شده است تا مدیران در سطوح مختلف چارهاندیشی کرده و در جهت بهبود روند توسعه شبکه و پویا بودن این سیستم خدمات بهداشتی درمانی طرحهائی را ارائه نمایند. برخی از این ایدهها کشوری شده و برخی در همان محدوده شهرستانی و یا استانی توانسته است در کوتاه مدت نتایج درخشانی داشته باشد که میتوان به طرحهای ذیل اشاره کرد:

· طرح ارائه خدمات بهداشتی درمانی جامع در مرکز آزادشهر یزد

· طرح شبکه جامع در استان آذربایجان شرقی که نتایج بسیار درخشانی ازجمله ساخت500خانه بهداشت، 50مرکز بهداشتی درمانی شهری را به دنبال داشت

· طرح بلوکبندی جمعیت در شهرستان تربت جام اجراء، که در این طرح هر منطقه (مرکز شهری) به دو یا سه بلوک جمعیتی تقسیم و هر بلوک جمعیتی به دو یا سه نفر کاردان یا تیمبهداشتی تحویل و این نیرو خدمات فعال در شهرها را مانند خانههای بهداشت و بهورزان و در قالب خدمات ادغام یافته و چند پیشه انجام میداند، این طرح هنوز پس از سالها با موفقیت در این شهرستان اجرا میشود.

· طرح رابطین سلامت، در ده روستای تحت پوشش تیمسیار شهرستان تربت جام در مناطق دورافتاده و کوهستانی که در زمستانها با مشکل تردد روبرو بودند اجرا گردید. در طی این طرح که با مشارکت شوراهای اسلامیروستاها و مرکز بهداشت شهرستان اجرا ئی گردید ده نفر به مدت سه ماه برخی خدمات بهداشتی درمانی و کمکهای اولیه را آموزش دیدند و در این روستا استقرار یافتند، شوراهای اسلامیروستاها متعهد شدند حقالزحمه این رابطین را پرداخت كنند.

· طرح ایجاد خانههای بهداشت شماره 2 در روستاهای اقماری خانههای بهداشت که در این طرح با مشارکت مردم مکانهائی در اختیار مرکز بهداشت قرار گرفت و مرکز بهداشت با تجهیز این مکانها بهورزان روستاهاي اصلي را موظف کرد که روزانه یک نوبت در خانههای بهداشت شماره 2مستقر شوند. این طرح در شهرستان تربتجام چندین سال اجرا شد، بعدها این خانههای بهداشت شماره 2 در اصلاحیه طرح گسترش تبدیل به خانههای بهداشت اصلی شدند.

در بهمن ماه سال 81 که با تصویب وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی مرکز بهداشت شماره 3 شهرستان مشهد مقرر شد راهاندازی گردد ماموریت یافتیم تا با مساعدت رؤسای مراکز بهداشت شماره یک و دو شهرستان مشهد نسبت به تاسیس این مرکز در محدودههای حرم قدسی رضوی و فلکه پارک اقدام کنیم. پس از مطالعه وضعیت موجود منطقه تحت پوشش مرکز بهداشت شماره 3 شهرستان مشهد که نه کادر ستادی داشت و نه ساختمان جهت استقرار پرسنل ستادی علاوه بر موارد فوق در سطح مراکز بهداشتی درمانی و خانه های بهداشت مشکلات ذیل دیده می شد:

· مرکز بهداشتی درمانی روستائی با 35هزار جمعیت با حداقل نیرو(یک پزشک، یک کاردان بهداشت خانواده، یک بهیار، سه نفر بهورز)

· خانه بهداشتی با 26هزار نفر جمعیت با سه نفر بهورز زن

· روستاهای اقماری 5هزار و 6هزارنفری که باید برخلاف مسیر حرکت از خانه بهداشت اصلی خدمت دریافت میکردند

· مرکز بهداشتی درمانی روستایی با 15خانه بهداشت و با حداقل نیروی انسانی

· مراکز بهداشتی درمانی شهری با جمعیت بالای 120هزارنفر با کمترین امکانات

· 100درصد مراکز روستایی فاقد واحد آزمایشگاهی بودند

· 100 درصد مراکز روستایی واحد دندانپزشکی نداشتند

· 89 درصد خانههای بهداشت فاقد دیوارکشی بودند

78 درصد خانههای بهداشت فاقد کنتور برق بودند

· 73 درصد خانههای بهداشت فاقد امتياز آب بودند

· 100درصد مراکز بهداشتی درمانی روستایی فاقد امتیاز تلفن بودند

· 100درصد خانه های بهداشت فاقد امتیاز تلفن بودند

· 77 درصد مراکز بهداشتی درمانی شهری فاقد واحد آزمایشگاهی بودند.

· 47 درصد مراکز بهداشتی درمانی شهری فاقد واحد دندانپزشکی بودند.

· ساختمان تمام مراکز بهداشتی درمانی نیاز به تعمیر اساسی داشت و نشانی از یک مرکز بهداشتی درمانی نداشت.

· امکانات و تجهیزات پزشکی مراکز شهری و روستایی بسیار اندک و در مورد برخی تجهیزات مهم مانند سونی کیت، دستگاه نوار قلب اصلا در مراکز وجود نداشت و به عبارت سادهتر 100درصد مراکز شهری و روستایی فاقد دستگاه سونی کیت و دستگاه نوار قلب بودند.

· واحدهای ارائه دهنده خدمات یک مرکز با هم هماهنگ نبود و جدا از هم عمل میکردند.

· نظارت ها بسیار محدود بود بطوریکه برخی خانههای بهداشت مدتها بازدید نشده بود

· قبوض آب و برق، گاز، تلفن، سالها بود که پرداخت نشده بود حتی در مورد مرکز بهداشتی درمانی گوش اززمان تاسیس پرداخت نشده بود و همچنین حق آستانه مرکز سیلو 18سال پرداخت نشده بود.

· ورود و خروج پرسنل تابع نظم خاصی نبود

· برخی واحدهای ستادی در مراکز بهداشتی درمانی شهری و روستایی عملکردی نداشتند (واحد تغذیه، واحد بهداشت روان)

· آموزش بهورزان بسیار اندک بود و در مواردی بهورزان وظایف خود(وظایف بهداشت محیط) را فراموش کرده بودند.

· خانههای بهداشت 4و5 هزارنفری با یک بهورز اداره میشد

· مدیریت مراکز بهداشتی درمانی بعهده مسئولین امور عمومیبود.

· سیستم ارزشیابی پرسنل بگونهای بود که از سال 75 لغایت 82 افرادی که توانسته بودند از گروه تشویقی استفاده کنند حتی از انگشتان دست در مجموعه 400نفری پرسنل جدا شده از مرکز بهداشت شماره یک کمتر بود.

· در مرکز بهداشتی درمانی 2نفر کارشناس بهداشتی (1نفر زن، 1نفر مرد) مستقر بودند که چون هیچگونه شرح وظیفه جهت نامبردگان تدوین نشده بود فقط کارهای کاردانان را انجام میدادند البته تعدادی از مراکز از داشتن همین نیروها هم محروم بودند.

مطالب و مشکلات فوق باعث شد تا طرح تمرکززدایی در برخی مراکز بهداشتی درمانی که جمعیت آن حتی از مجموعه جمعیتی 3 شهرستان هم بیشتر بود در حوزه تحت پوشش مرکز بهداشت شماره سه بررسی گردد چرا که دلیل اصلی تمام این مشکلات بزرگی مرکز بهداشت از کلانشهر و کمبود نیروی انسانی ستادی و... بود، باتوجه به اینکه نباید ستادها گسترش پیدا میکرد و از طرفی اصول و نظام شبکه باید درنظر گرفته میشد باید طرح تمرکززدایی با درنظر گرفتن این موارد اجرائی میگردید، طرح ایجاد مراکز منطقهای سلامت منطبق با حوزه شهرداریها که یکی از طرحهای وزارت خانه بود بهعنوان الگوی تمرکززدایی قرار گرفت. هرچند بدلیل کمبود امکانات (نیروی انسانی، تجهیزات، فضای فیزیکی و...) در عمل اجرای طرح مدت زمانی طول کشید ولی از بهار 85 مقدمات این مهم فراهم و مرکز خواجه ربیع در حوزه شهرداری منطقه 2 به عنوان پایلوت انتخاب و در ابتدا مقرر شد به مدت حداقل یکسال فقط حوزه تحت پوشش مرکز بهداشتی درمانی سابق ملاک قرار گیرد و پس از توانمندی مرکز سایر مراکز تحت پوشش شهرداری منطقه 2 نیز در حوزه نظارتی مرکز منطقهای سلامت قرار گیرد. امید است اجرای این طرح گامیباشد در ارائه هرچه بهتر خدمات بهداشتی درمانی در کلانشهرها.

طرح مرکز منطقهای سلامت

تعریف:

برای اینکه تعریف درستی از مرکز منطقهای سلامت داشته باشیم بهتر است مختصری از شرح وظایف سطوح و واحدهای شبکه بهداشتی درمانی را بدانیم.

خانههای بهداشت:

محیطیترین واحد ارائه دهنده خدمت در نظام شبکههای بهداشتی درمانی است که بسته به شرایط و دسترسی با استقرار در یک روستا یا چند روستا را که حداکثر با یک ساعت پیادهروی با محل خانه بهداشت فاصله دارند، خدمات این واحد باتوجه به جمعیت توسط یک یا چند بهورز خدماتی مانند سرشماری سالانه، آموزش بهداشت، مراقبت از زنان باردار، مراقبت از کودکان، تنظیم خانواده، آموزش تغذیه، سلامت مدارس، سلامت دهان و دندان، ایمنسازی، خدمات سلامت محیط و کار، بهسازی روستا، بهداشت محیط مراکز تهیه و توزیع مواد غذایی و کنترل سلامت مواد غذایی، بازدید منزل، بیماریابی، کمکهای اولیه، پانسمان، فوریتها از نظر اداری خانههای بهداشت تابع مراکز بهداشتی درمانی بوده و باید کلیه مکاتبات و درخواست خانههای بهداشت باید بهعنوان مرکز بهداشتی درمانی مافوق تنظیم و اعلام گردد.

مرکز بهداشتی درمانی روستایی:

واحد پزشکی مستقر در روستا است که بوسیله پزشک عمومیاداره میشود. این واحد معمولاً در روستاهای مستقر میشود که در مسیر طبیعی حرکت مردمان چند روستا که درمحل استقرار خانههای بهداشت میباشد، واقع شدهاند.

جمعآوری، دستهبندی و کنترل آمارها، کنترل و پیگیری اجرای برنامهها، پذیرش بیماران، همکاری با گروههای اعزامیاز مرکز بهداشت، مشارکت در فعالیتهای آموزشی، اعزام تیمهای سیار دهگردشی خانههای بهداشت، برخی برنامه نیز بعهده این واحدهاست. مادران ارجاعی نیازمند مراقبت ویژه، آموزشهای چهرهبهچهره معلمان و دانشآموزان، فراهم کردن امکان برخورداری از زایمان سالم، انجام آزمایشگاههای پاراکلینیکی مورد نیاز IUDگذاری، بازدید از مدارس و سنجش سلامت دانشآموزان، نظارت بر غربالگری سایر دانشآموزان، آموزش و اجرای برنامههای سلامت دهان و دندان، غربالگری کارگران، بیماریابی از بین بیماران ارجاعی، اجرای موارد پیشگیری در مورد اطرافیان فرد مبتلا، انجام برنامههای بهداشت محیط، کمک به عوامل خانههای بهداشت، نظارت بر اجرای قوانین و مقررات ناظر بر بهداشت اماکن و مراکز.

مدیریت مراکز بهداشتی درمانی

رئیس مرکز بهداشتی درمانی پزشک شاغل در مرکز بوده وکلیه پرداختها، صدور احکام روزمره پرسنلی (مرخصی، ماموریت و...) و دستورهای مالی و مکاتبه، به دستور و امضاء رئیس مرکز بهداشتی درمانی خواهد بود. همچنین تصمیم و تنظیم فعالیتهاو اعمال موازین انضباطی بعهده رئیس مرکز بهداشتی درمانی است، مرکز باید تنخواهگردان داشته و باتوجه به نیاز خانههای بهداشت تابعی مبلغی را در اختیار مدیر مرکز قرار دهد.

پایگاه بهداشت شهری

مانند عملکرد خانه های بهداشت میباشد ولی با تفاوتهای ذیل:

· پایگاههای بهداشت حق درمانهای علامتی را ندارند.

· پایگاههای بهداشت پاپ اسمیر و IUD گذاری انجام میدهند.

· پیگیری خدمات از طریق رابطین و تلفن انجام میشود.

مراکز بهداشتی درمانی شهری

· جمع آوری اطلاعات آمار، کنترل و دستهبندی آنها و تهیه گزارش

· کنترل و پیگیری اجرای برنامهها در پایگاهها و خانههای بهداشت

· اعزام تیمهای سیار به مناطق روستایی

· انجام آزمایشهای پاراکلینیکی

· کمک به مراقبت زنان باردار

· بازدید از مدارس و سنجش سلامت دانشآموزان در دو مقطع اوّل ابتدائی و اول راهنمائی.

· ارائه خدمات سلامت دهان و دندان در جمعیت تحت پوشش

· انجام بررسی اپیدمیولوژیک برای شناخت مسائل بهداشتی و بیماریها

مرکز بهداشت شهرستان

· جمع آوری، طبقهبندی و تجزیه و تحلیل اطلاعات مورد نیاز برنامه های بهداشتي، آمارهای حیاتی و فعالیتهای واحدهای بهداشتی شهرستان به منظور تدوین برنامههای عملیاتی و تهیه گزارش

· شناخت و دستهبندی مسائل بهداشتی منطقه و تنگناهای فنی و اجرای برنامهها

· بررسی و شناخت اپیدمیولوژیک بیماریهای بومیو اپیدمی

· تهیه و ابلاغ راهکارهای اجرائی لازم برای اجرای برنامههای کشوری خدمات بهداشتی برای واحدهای تابعه

· تدوین برنامههای بهداشتی متناسب با شرایط محلی برای حل مشکلات بهداشتی و مبارزه با بیماریهای بومیو اپیدمی

· برنامهریزی گسترش و تغییرات واحدهای بهداشتی متناسب با تغییرات جمعیتی و تأمین دسترسی جامعه به خدمات بهداشتی

· تدارک و پشتیبانی فنی، اداری و مالی مراکز بهداشتی درمانی و خانههای بهداشت تابعه

· مشارکت در برنامهریزی و اجرای آن قسمت از آموزش پزشکی جامعهنگرکه در واحدهای بهداشتی میگذرد

· تدوین و اجرای پژوهشهای کاربردی در زمینه مسائل بهداشتی

· اجرای پروژه های آزمایشی در زمینه روشهای نوین کاربرد ابزارهای جدید از تمام خدمات

· تدوین و ابلاغ برنامه، روشها و راهکارهای مربوط به آزمایشهای بهداشتی

· انجام آزمایشهای بهداشتی برای کنترل کار آزمایشگاههای مراکز تابعه

· نظارت بر نحوه خدمات آزمایشگاهی مراکز بهداشتی درمانی تابعه و بررسی و تایید درخواست لوازم و مواد مورد نیاز آنها

· نظارت مستمر بر فعالیتهای فنی، پشتیبانی، اداری، مالی مراکز بهداشتی درمانی و خانه های بهداشت تابعه

· ارزشیابی منظم خدمات و پوشش برنامههای بهداشتی

· جمعآوری و بررسی گزارش فعالیت مراکز بهداشتی تابعه و ابلاغ نتیجه به آنها و تهیه گزارش برای ارگانها و مقامهای بالاتر

· تدوین، اجرا و مشارکت در اجرای برنامههای آموزشی بدو خدمت حین خدمت کارشناس بهداشتی

· برآورد اعتبار مورد نیاز برنامهها و تدوین بودجه سالیانه و اجرای بودجه مصوب

مرکز منطقهای سلامت

· جمع آوری، کنترل و دستهبندی اطلاعات و آمارها و فعالیتهای واحدهای تابعه و استخراج شاخص و میزانهای بهداشتی و ارسال پسخوراند به واحدهای مربوطه و برنامهریزی جهت ارتقاء میزان و شاخصهای بهداشتی منطقه

· انجام و بررسیهای مقدماتی اپیدمیولوژیک برای شناخت مسائل بهداشتی و بیماریهای بومیمنطقه

· تدوین و اجرای پژوهشهای کاربردی در زمینه مسائل بهداشتی

· تدوین برنامههای بهداشتی متناسب با شرایط محلی برای حل مشکلات بهداشتی

· بررسی مقدماتی و پیشنهاد گسترش و تغییرات واحدهای بهداشتی

نقاط قوت شبکههای بهداشت درمان و مراکز بهداشت

· استفاده از نیروهای بومیدر خانههای بهداشت و تربیت آنها متناسب با نیازهای مردم ازنظر تئوری و عملی در آموزشگاههای بهورزی

· استقرار اصولی واحدهای بهداشتی با ابداع اصطلاح مسیر طبیعی مردم که باعث سهولت دسترسی جوامع مردمیبه خدمات واحدهای بهداشتی میگردد

· تعیین شرح وظیفه ردههای مختلف کارکنان شاغل در شبکههای بهداشتی درمانی شامل بهورز، کاردان، کارشناس و پزشک

· وجود سیستم پشتیبانی ازجمله مراکز بهداشت شهرستان و استان در کلیه نقاط کشور

· طراحی سیستم سطحبندی خدمات که خدمات در سطح پائین ساده ولی خدمات هرچه بهسطوح بالاتر میرود پیچیدهتر و تخصصیتر میشود که شامل خانههای بهداشت، مراکز بهداشتی درمانی روستائی، پایگاهها و مراکز شهری و مراکز بهداشت شهرستان و استان و بیمارستانهای تخصصی و فوق تخصصی میباشد.

· افزایش نشانگرهای بهداشتی شامل کاهش چشمگیر مرگومیر کودکان زیریک سال، زنان باردار، افزایش امید به زندگی، کاهش نرخ رشد جمعیت، افزایش مراقبتهای مادران و کودکان

· در طی سالیان متمادی اجرای سیستم شبکه، افراد باتجربه و علاقمند تربیت شدند که پشتوانه بسیار قوی جهت پویائی شبکههای بهداشتی درمانی در آینده خواهند بود

· استفاده منطقی از اصول خدمات بهداشتی درمانی شامل تکنولوژی مناسب، عدالت اجتماعی، مشارکت درون بخشی و برون بخشی.

· طراحی سیستم نظارتی آبشاری بگونهای که کاردانان از خانههای بهداشت، کارشناسان ستادی از مراکز بهداشتی درمانی شهری و روستایی بازدید کرده و پسخوراند بازدید جهت بهبود روند ارائه خدمات از سطوح بالا به پائین ارسال میگردد.

· فراهم کردن بستر مناسبی جهت آموزش دانشجویان رده های مختلف شامل کاردانها، کارشناسان و پزشکان دانشگاههای کشور.

· تدوین استاندارد تجهیزات متناسب با وظایف فنی و مدیریتی هر واحد و تعداد نیروی انسانی

· تدوین استاندارد فضاهای فیزیکی لازم براساس ضرورتهای گردش کار و تعداد کارکنان هر واحد

· تدوین ضابطه تشکیلاتی برای واحدهای مختلف براساس حجم کار

· تسری سطحبندی خدمات به خدمات مدیریتی و استفاده از آن برای تمرکززدایی اداری و فنی

سیستم شبکههای بهداشتی درمانی علیرغم نکات قوت که در طراحی اولیه داشت و در عمل نیز پیشرفتهای چشمگیر در میزانها و شاخصهای بهداشتی درمانی کشور "داشت" به ارمغان آورد ولی نقاط قوت شبکهها بدلیل برخی مشکلات ازجمله کمبود نیروی انسانی، کمبود فضای فیزیکی مناسب خصوصاً در کلانشهرها ناآگاهي برخی مدیران به اصول کلی شبکه و یا عدم تجربه برخی دستاندرکاران و عدم آشنائی کامل به ضوابط شبکه باعث شد که در طی سالیان اجراء طرح، مشکلاتی که در ذیل آمده است بروز کند:

· مدیریت مراکز بهداشتی درمانی که در طی سالیان اجرای طرح، بدلیل عدم ثبات پزشکان ازجمله طرحی و موقت بودن پزشکان و یا نبود پزشک در برخی ایام سال توسط افراد غیر پزشک و با تحصیلات پائین اداره میشده است بسیار ضعیف عملکرده است.

· نظارتها آبشاری و ارزشیابی خانههای بهداشت و مراکز بهداشتی درمانی از سوی پزشکان و کاردانهای مراکز بهداشتی درمانی و کارشناسان مراکز بهداشت شهرستان ضعیف بود که شاید از دلائل عمده این عملکرد ضعیف، میتوان کمبود شدید نیروی انسانی اعم از پزشک، کاردان و کارشناسان و یا موقت بودن این نیرو در سطوح مختلف شبکه را نامبرده و دیگر اینکه همان نیروهای موجود انگیزه چندانی جهت نظارت نداشتهاند و یا اینکه نظارتهای موجود بدون بازخورد و سیستم قوی تشویق و تنبیه بوده است.

· ارجاع در سطوح مختلف شبکه ازجمله از خانههای بهداشت به مراکز بهداشتی درمانی و از مراکز به بیمارستانها بسیار ضعیف است و شاید دلیل عمده این ضعف عدم تعهد بیمارستانها به دادن بازخورد به مراکز بهداشتی درمانی باشد.

· به دو اصل مهم استفاده از مشارکت مردمیو هماهنگی با سایر بخشهای توسعه توجه چندانی نشده است.

· در شهرها خدمات بهداشتی درمانی بصورت غیرفعال ارائه میشود و چون سرشماری انجام نشده وضعیت پوشش خدمات مشخص نبود و مردم بطور کامل از خدمات این مراکز بهرهمند نمیشدند که این وضعیت در کلانشهر بسیار پائینتر است.

· در طی سالیان اجرای شبکه های بهداشتی درمانی بتدریج خدمات بیشتر و پیچیدهتر از بهورزان خواسته شد. مثلاً بهداشت روان، ادغام برخی از بیماریها، سلامت شغلی و متاسفانه پزشکان بدلیل درگیر نشدن در نظام اجرایی مراکز بهداشتی درمانی و خانههای بهداشت در جاهایی که خدمات بهورزان نیاز به پیگیری خدمات اولیه داشت اقدام چندانی نمیکردند مثل مراقبتهای ادقام یافته مانا و کودک سالم و برخی مراقبتهای ویژه.

· در اغلب شهرها خصوصاً کلانشهرها فضای فیزیکی مناسبی جهت خدمت در مراکز بهداشتی درمانی نبود.

· به علت پائین بودن کمیت و کیفیت خدمات درمانی در خانه های بهداشت و مراکز بهداشتی درمانی استقبال مردم بتدریج کاهش یافته است، چرا که اغلب مراکز بهداشتی درمانی فاقد آزمایشگاه، دندانپزشکی، سونی کیت، دستگاه نوار قلب، و در مواقعی داروهای اساسی هستند.

· کارکنان این مرکز درآمد کافی نداشته و اغلب از کارشان لذت نمیبرند. (بیکاری پنهان احساس تبعیض بین واحدهای مختلف دانشگاه، همچنین از طرف مردم و مسئولین مورد بازخواست قرار میگیرند و سیستم ارزشیابی و نظارت مبتنی بر عملکرد بین این واحدها جاری نمیباشد).

· در نظام شبکههای بهداشت و درمان شهرستان بهعنوان مقیاس اداری گسترش واحد مدنظر قرار گرفته لذا این امر باعث شده که در شهرستانهای با 50هزارنفر همان تشکیلات اداری را داشته باشد که یک شهرستان با 000/000/1نفر یا بیشتر دارد و از این بابت کلانشهر وضعیت نامناسبتری دارند و نظام شبکه حذف و خدمات در قالب مرکز بهداشت پشتیبانی میگردد و رئیس مرکز بهداشت هم امور مالی و هم امور فنی را عهدهدار است.

باتوجه به نقاط قوت و ضعف پیشگفت ضمن حفظ نظام جاری شبکههای بهداشتی درمانی جهت بهبود ارائه خدمات بهداشتی درمانی باید چارهجویی کرد و این تصمیم جهت بهبود روند ارائه خدمات بهداشتی درمانی وقتی اهمیت پیدا خواهد کرد که بدانیم در حاشیه شهرهای بزرگ، جمعیت بسیار زیادی زندگی میکنند که جزء اقشار آسیبپذیر هستند و کمترین بهره را از خدمات دارند، شاید یکی از راههای تقویت نظارت و ارزشیابی و تمرکززدایی و تفویض اختیار و شاید خودگردانی مراکز بهداشتی درمانی در قالب طرحهاییاست که نه افزایش نیروهای ستادی منجر شود نه هزینهای مالی و فراهم کردن فضای فیزیکی مناسب نیاز باشد، طرح ایجاد مراکز سلامت منطقهای از ادغام بدنه کارشناسی مراکز بهداشتی درمانی که در یک اقلیم یا شهرداری یا یک بخش واقع شدهاند یکی از طرحهایی است که باعث خواهد شد این مراکز تحت پوشش یک مرکز سلامت شهرستان از نظر مالی و کارگزینی پشتیبانی شده ولی از نظر سایر موارد خودگردان و با تفویض اختیار کامل در موارد فنی منطقه عمل کنند.

مراکز منطقهای سلامت

با درنظر گرفتن شرایط فعلی و اکتفاء به توانائی نظام شبکه درحل مشکلات موجود بهداشتی درمانی یک مرکز بهداشتی درمانی بهعنوان متولی سلامت جمعیت در یک منطقه شهرداری یا حوزه جغرافیائی معین مثلاً حومه شهرها یا بافت جمعیتی در حدود دویستهزارنفر با تفویض اختیارات مدیریتی و همچنین توانمندسازی مردم منطقه از طریق مشارکت مردمیو هماهنگی بین بخشی با اهداف ذیل تشکیل خواهد شد:

· افزایش پوشش خدمات از طریق پیگیری و اطمینان از دریافت خدمات مورد نیاز در جمعیت منطقه.

· تسهیل هماهنگیهای بین بخشی از طریق تمرکززدائی.

· برقراری نظام مدیریت و اطلاعات در مرکز منطقهای سلامت .

· بهبود استاندارد منابع (نیروی انسانی، فضای فیزیکی، تجهیزات فنی و اداری).

· ارتقاء و اصلاح شیوههای آموزشی و برقراری ارتباط با مردم و تشکلهای مردمی.

· توانمندسازی مردم در مراقبت از سلامتی خود از طریق اصلاح شیوههای زندگی.

· افزایش مشارکت بخش غیر دولتی در مراقبت از سلامتی مردم.

· بهبود کمیو کیفی نظام ارجاع در سطوح مختلف ارائه خدمات سلامتی.

این مرکز میتواند به شکل خصوصی یا دولتی تحت نظارت با سرپرستی مراکز بهداشت شهرستان در قالب نظام شبکه سلامت فعالیت نماید. این مراکز میتوانند در کلانشهرها با تحت پوشش قرار دادن یک یا چند مرکز بهداشتی درمانی یا پایگاه بهداشت و بخش خصوصی و یا دولتی فعالیت کند شاید بطور خلاصه بتوان این مرکز را اینگونه تعریف کرد:

· مراکزی هستند که در یک حوزه جمعیتی مشخص در جهت افزایش پوشش خدمات، تسهیل هماهنگی بین بخشی و ارتقاء سلامت مردم از طریق توانمند سازی مردم در مراقبت از خود و اصلاح شیوههای زندگی، افزایش مشارکت بخش غیر دولتی، و همچنین بهبود استاندارد منابع و بهبود کمی و کیفی نظام ارجاع در سطوح مختلف و در قالب نظام شبکههای بهداشتی درمانی فعالیت خواهد کرد.

هدف کلی:

ارتقاء سطح سلامت ساکنین کلانشهر، حاشیه شهرهای بزرگ، بخشهای بزرگ

اهداف اختصاصی:

1. بهبود استاندارد منابع

الف) بهبود استاندارد نیروی انسانی تا 30% از وضعیت موجود

ب) بهبود استاندارد تجهیزات فنی تا 50% از وضعیت موجود

ج) بهبود استاندارد تجهیزات اداری تا 50% از وضعیت موجود

د ) بهبود استاندارد فضای فیزیکی مرکز تا 30% از وضعیت موجود

2. بهبود کمیو کیفی نظام ارجاع در سطوح مختلف به میزان 20درصد وضعیت موجود

3. توانمند سازی مردم در مراقبت از سلامتی خود از طریق اصلاح شیوههای زندگی به میزان 30% وضعیت موجود

4. تسهیل هماهنگی بین بخشی از طریق تمرکززدایی تا 50% وضعیت موجود

5. ارتقاء و اصلاح شیوههای آموزشی و برقراری ارتباط با مردم و تشکلهای مردمیتا 20% وضعیت موجود

6. برقراری نظام مدیریت و اطلاعات در مرکز با درنظر گرفتن 40% وضعیت موجود

7. افزایش پوشش خدمات به گروههای آسیبپذیر

الف) مراقبتهای ادواری مادران به میزان 20% وضعیت موجود

ب) افزایش مراقبت ادواری کودکان به میزان 20% وضعیت موجود

ج) افزایش پوشش تنظیم خانواده به میزان 5% وضعیت موجود

د) افزایش پوشش مراقبت سالمندان به میزان5% وضعیت موجود

8. افزایش مشارکت بخش غیردولتی در سلامتی مردم (بخش بهداشت) تا 5% وضعیت موجود

* افزایش شاخصها و پوشش ها در طی مدت یکسال بود و در مواردی که تاکنون اقدامی نشده است مانند اصلاح شیوههای زندگی به مشارکت بخش غیردولتی هماهنگیهای بینبخشی، وضعیت موجود صفر در نظر گرفته شده است.

9. ارتقاء رضایت ارائه دهندگان خدمت (کارکنان)

10. ارتقاء رضایت گیرنده خدمت (مردم)

بهبود استاندارد منابع

1. استاندارد فضای فیزیکی

راهکار: بهسازی مراکز بهداشتی درمانی و استفاده از فضای بلااستفاده مراکز با تغییر کاربری موجود

2. استاندارد نیروی انسانی

راهکار: زمان سنجی خدمات و اعزام نیرو با استفاده از بخش خصوصی ، طرح لایحه و نیروی انسانی شهرستان

3. استاندارد تجهیزات

راهکار: بهسازی وسایل موجود، خرید وسایل مورد نیازو تعویض وسایل فرسوده

4. بهبود کمی و کیفی نظام ارجاع

راهکار: طراحی فرم بازخورد و ملزم کردن همکاران از طریق پاسخ مربوطه و بررسی راههای افزایش انگیزه در کارکنان.

5. توانمندسازی مردم در مراقبت از خود

- برگزاری دوره آموزشی کوتاه مدت جهت رابطین سلامت

- برگزاری دورههای آموزشی کوتاه مدت جهت اصناف

- برگزاری دورههای آموزشی کوتاه مدت جهت مسئولین ادارات

- برگزاری دورههای آموزشی کوتاه مدت جهت دانشآموزان

- برگزاری دورههای آموزشی کوتاه مدت جهت زنان باردار

- برگزاری دورههای آموزشی کوتاه مدت جهت همسانان

6. تسهیل هماهنگی بین بخشی از طریق تمرکززدائی

- تفویض اختیار اداری جهت روسای مراکز بهداشتی درمانی در چهارچوب مشخص

- اصلاح مدیریت مراکز بهداشتی درمانی

7. ارتقاء و اصلاح شیوه آموزشی

- آموزش همسانان

- طراحی و تدوین بسته های خدمت

- آموزش افراد ذی نفوذ

وضعیت موجود مراکز بهداشتی درمانی:

· ضعف شدید مدیریت مراکز

· اداره مراکز توسط غیر پزشک یا غیر کارشناس

· نداشتن حداقل تفویض اختیارات مالی و اداری

· ندادن اهمیت سطوح بالاتر به مدیریت این مراکز

· نامناسب بودنفضای فیزیکی

- مراکز فرسوده، و مدتها تعمیرات اساسی انجام نشده

- برخی از مراکز استیجاری بوده و اجازه تعمیرات ندارد

- برخی از مراکز در محل نامناسب قرار دارد و دور از دسترس مردم بنا شده اند.

· مراکز از نظر فنی و اداری دارای کمبود تجهیزات هستند:

- اغلب وسایل اداری مراکز پوسیده، کهنه و از رده خارج است

- تمام مراکز بهداشتی درمانی فاقد سونی کیت، دستگاه نوار قلب میباشد

- تمام مراکز بهداشتی درمانی روستائی فاقد آزمایشگاه میباشد

- تمام مراکز بهداشتی درمانی روستائی فاقد دندانپزشکی میباشد

- تمام مراکز بهداشتی درمانی فاقد نیروی کاردان و کارشناس جهت بیماریها میباشد

- برخی از پایگاهها و مراکز با کمبود شدید نیرو مواجه است بگونهای که برخی پایگاهها با یک نیرو اداره می شود

- کیفیت ارائه خدمات و نظارت به خانههای بهداشت پائین است

- مراکز مدتها پزشک ندارد یا با یک پزشک اداره میشود

- پزشک جهت بازدید از پایگاه و خانه بهداشت وجود ندارد

- مراکز بهداشتی درمانی فاقد وسیله نقلیه مستقل هستند

- وظایف و نقش پزشک بدرستی در مرکز بهداشتی درمانی تعریف نشده است

- پزشکان درگیر کارهای بهداشتی درمانی نمیشوند

- پزشکان در آموزشها و سایر فعالیتهای مرکز مشارکت فعال ندارند

- مراکز بهداشتی درمانی با ادارات تحت پوشش ارتباطی ندارد